ADOPS 53


Association Départementale pour l'Organisation de la Permanence des soins en Mayenne



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            FICHE DE PAIEMENT DES GARDES DU DEPARTEMENT DE LA MAYENNE


  Nom :
  Prénom:
  Date :
  Secterur concerné:
  Garde de semaine: de 20h - 24 h: Oui Non  
  Garde de semaine: de 20h - 08 h: Oui Non
  Week-End: => avec nuit 0h - 8h : Oui Non
  Jour férié: => avec nuit 0h - 8h : Oui Non
  Nombre de consultations à la MMG :
  Nombre de consultations au cabinet du médecin :
  Nombre de visites au domicile du patient :
  Nombre de visites en établissement :
  Nombre d'actes non régulés :
  Nombre d'actes à l'Hôpital Local :
  Nombre d'actes en Hospitalisation à domicile :
  Nombre de garde à vue, réquisition :
  Nombre de recours à un transporteur (ambulance, VSL, Taxi...) :
  Recours au médecin d'astreinte: Oui Non
  Observations, Problèmes survenus lors de la garde: :

 A REMPLIR UNIQUEMENT POUR LES GARDES SUR LE TERRITOIRE DE VILLAINES LA JUHEL :
  Nombre de patients amenés en consultation par l’ambulance :
  Nombre de recours à l’ambulance pour passer à la pharmacie après consultations :

Merci de votre envoi.
Vous pouvez aussi envoyer cette fiche par courrier à ADOPS 53 TECHNOPOLIS 4 - Bât. J - Rue Louis de Broglie 53810 CHANGE, ou par FAX au 02 43 53 36 84, après l'avoir imprimée en cliquant sur l'imprimante :