ADOPS 53


Association Départementale pour l'Organisation de la Permanence des soins en Mayenne



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BULLETIN D’ADHESION A L’A.D.O.P.S. 53
   
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   Je soussigné Docteur

   Certifie adhérer à l’A.D.O.P.S. 53.

   Je verse 75 € pour ma cotisation 2018
   Par chèque N°…………………………..…….…
   Banque……………………………………………………………………………………..
   Le.............................................................................

   Adresse du cabinet médical:* 


   Tél. du cabinet:* 


   Tél. portable:*


   Tél. du domicile:*


   Tél. pour vous joindre en garde:*


   Adresse e-mail:*


   En cas de modification(s), j’en informerai immédiatement le secrétariat de l’A.D.O.P.S. 53. 

   En adhérant à l’A.D.O.P.S. 53, je m’engage à respecter le règlement intérieur de cette association.

                                                                                                  Signature

                                                                                      Précédée de la mention « lu et approuvé »


                          


Envoyez ce bulletin à: ADOPS 53 TECHNOPOLIS 4 - Bât. J - Rue Louis de Broglie 53810 CHANGE
Tel. 02 43 49 31 70    Fax 02 43 53 36 84   Email : adops.53@wanadoo.fr

*Important : Ces éléments seront préservés de façon confidentielle au secrétariat de l’association.Ils sont indispensables au bon fonctionnement de l’A.D.O.P.S. 53 (oubli de garde,…) .